Llegamos ayer a Caracas para el XIX Congreso de Medicina Interna de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Las actividades científicas comenzaron a las 8:30 en cuatro salones simultáneamente, para uno escoger la que más le encante.
Los temas fueron los siguientes con los,puntos más relevantes:
Hipercalcemia. El 90% de las hipercalcemias son debidas a malignidades e hipoparatiroidismo primario. Las malignas se ven en 20-30% de los paciente con cáncer, especialmente en fase terminal. Por ello, es necesario en pacientes con hipercalcemia buscar alguna neoplasia que no ha sido identificada. Hizo mención aparte de el antiguó síndrome de leche-álcali, que se veía mucho con antiácidos y que ahora se ve con los suplementos de calcio. Para el abordaje hay que: retirar el calcio de la alimentación, especialmente parenteral si la hay, descontinuar suplementos de calcio, investigar medicamentos relacionados, corregir hipofosfatemia, correr deshidratación, usar diuréticos de asa (luego de corregir la deshidratación), bifosfonatos endovenosos (tienen comienzo de acción a las 48 horas, los más usados son el pamidronato y el ácido zoledrónico), glucocorticoides en algunos casos, la calcio niña tiene efecto muy cortos puede producir taquifilaxis. Por ultimo, la diálisis.
Dolor torácico no coronario. Es la 2 causa de consulta en la emergencia, con un promedio de 5 millones al año. 85% de ellos no son coronarios. Otras causas cardiovasculares son: pericarditis y aneurisma disecante de aorta. Pulmonares: dolor pleurítico y tromboembolismo pulmonar. Digestivo: esofágico, ulcus gastroduodenal y biliar. Esta también el psicógeno, el neuropático como el herpes zóster y, el más frecuente, el osteomuscular.
Hipertensión en el anciano. Antes se tomaba en cuenta la presión arterial sistolica PAS como predictor de enfermedad cardiovascular. Actualmente ambas son importantes. El 66% de los ancianos son hipertensos. Dos tercios es sistólica. En los estudios de intervención hay reducción del riesgo de eventos de tipo cerebrovascular 25-47%, cardiovasculares todas las causas 20-40%, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria no es significativa. La PAS y la presión de pulso son buenos predictores. En el manejo se debe hacer esfuerzo en las modificaciones en el estilo de vida y los fármacos, como calcioantagonistas y los diuréticos.
Fragilidad y caídas en el adulto mayor. Se evaluaron causas intrínsecas y extrínsecas. Las segundas tienen que ver con el ambiente en el que se desenvuelve el anciano. Al evaluar una caída hay que hacer examen exhaustivo haciendo énfasis en los órganos sensoriales, alteraciones de la marcha, hipotensión postural, dependencia funcional, sarcopenia, fatiga, condiciones de la vivienda. En el síndrome postcaída la vida del paciente cambia y comienza a presentar temor. Un refrán: "la vejez comienza con la primera caída y la muerte con la segunda".
Desorden en el sueño en el adulto mayor. Se hace énfasis en la higiene del sueño y el provecho que ofrecen las terapias cognitivas. Los ancianos no tienen un ciclo de sueño similar al adulto, tienen un patrón diferente. Entre los trastornos el más frecuente es el insomnio y la apnea del sueño.
Continuum cardiometabólico y tono adrenérgico. Todas las condiciones que aumentan el tono adrenérgico desencadenan una serie de eventos cardiometabólicos que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La diabetes, la dislipidemia, la obesidad central y el síndrome metabólico aumentan el tono adrenérgico. ¿Qué hacer? De notificar estos factores y modularlos.
¿Frecuencia cardíaca o presión arterial, cuál es el mejor predictor? Ambas. Drogas para manejarlas: betabloqueantes, cardioselectivos, liposolubilidad a tener en cuenta. El beneficio en disminución de riesgo cerebrovascular es importante. El punto de inflexión es 60-69 LPM tiene efecto protector, especialmente en diabéticos.
Actitud ante el paciente con riesgo de desarrollar diabetes. Una de mis favoritas. La prevalencia de diabetes en Venezuela es del 9,2% muy por encima de lo esperado. Hay que identificar las caus y los factores de riesgo e intervenir inmediatamente. Se utiliza el score finlandés FINDRISC y se hizo una versión adaptada para Maracaibo. Predice el riesgo para 10 años de desarrollar diabetes. Los estudios de intervención con fármacos la metformina es la droga de elección ya que interviene en la insulinorresistencia, disminución de la grasa visceral y tiene efectos vasculares protectores. La estrategia recomendada es la actitud en pasos: buscar factores de riesgo, evaluarlos e intervenir.
Insulinización. En el esquema de tratamiento se hala de los agentes orales como primera instancia, metformina es la elegida. Luego las combinaciones. Posteriormente, al iniciar la insulinización, se comienza con las de acción prolongada: NPH, glargina y la insulina detemir. Los agentes orales no se omiten, se dejan para manejar las glicemias postprandiales. Se inicia con dosis basal, 10 unidades de cualquiera. Luego se titula según la meta propuesta, en ayunas y postprandial. Cada 3 días se aumenta 3 unidades. Luego se utilizan los esquemas plus y bolus secuencial. Se omite uno de los agentes orales. Se agrega una dosis de insulina rápida en una de las comidas más importantes. Están ofreciendo buena evidencia las los análogos ultrarrápidos.
Hipotiroidismo subclínico. Tema controversial ante un paciente con TSH y hormonas tiroides normales. Se hala de tratarla en casos de pacientes con síntomas, infertilidad, embarazo. Algunos hablan de el riesgo de desarrollar hipotiroidismo franco y otros que su manejo sólo beneficia el 25%. Tratar en embarazo, infertilidad, depresión refractaria, bocio y dislipidemia refractaria. Utilizar levotiroxina.
Diagnóstico de enfermedad tiroides por ultrasonido. Utilizando este método con evaluación del flujo vascular y la velocidad se mejora la sensibilizadad y especificidad mayor a la gammagrafía tiroidea. Se evalúa nódulos, características de malignidad según score TIRADS. También se utiliza en fase previa a la cirugía de tiroides y evaluar ganglios linfáticos, así olmo seguimiento de tejido remanente. Se menciona la elastografía.
Manejo del cáncer de tiroides. Situación para ser manejada por endocrinología. Cirugía interviene para la cirugía ablativa. Luego de la detección, imágenes, hormonales, se procede a la cirugía tiroidectomía versus lobectomía y vaciamiento ganglionar. El tejido remanente se maneja con I131 con una dosis variable. Luego se comienza terapia de sustitución con tiroxina. Seguimiento con ecografia y gammagrafía. Si hay recaída se planta nueva cirugía. Los casos refractarios son los que no responden a I131 y se plantea quimioterapia y radioterapia externa. Los controles debe hacerlos endocrinología.
Esperemos que mañana sean iguales de suculentas.
