Actualización en toxicología

En mi trabajo, en las actividades de educación médica continua se hizo hoy una actualización en toxicología. Esta rama de la medicina ha sido una de mis pasiones y recordé ampliamente esa etapa en que estudiaba mucho de esta materia. Expusieron 2 colegas toxicólogos, el Dr. César D'Pool y Víctor Núñez, este último muy conocido porque ha dirigido la unidad del Hospital Chiquinquirá por muchos años, que es uno de los ceños de referencia. 

Hilaron de los síndromes toxicológicos, luego el abordaje de las emergencias y, por último, el famoso tema de los emponzoñamientos ofídicos. Éste último fue el que desarrolló más preguntas de los asistentes. 

Fue difícil y preocupante enterarme de que hay escasez de suero antiofídico, un recurso que en mi época de rural y posterior siempre estaba disponible hasta en el más lejano (con mayor razón) ambulatorio. Es una tarea que el ministerio de salud debe retomar con la UCV, que son quienes fabrican el suero de caballo. 

Estos temas es importante tenerlos frescos y bien aprendidos, aunque los teléfonos de los toxicólogos estén a la mano, vivir una experiencia de estas es inolvidable. Saber identificar bien dependiendo de la clínica del paciente, conocer los antídotos, es vital, es de vida o muerte. 

Chaman de Noah Gordon

Chaman es el segundo libro de la trilogía de El Médico, de Noah Gordon. En esta oportunidad son dos generaciones de los Colé, que emigran de Escocia y se van ¿saben dónde? Pues, a gringolandia. Y este excelente escritor habla de la medicina del siglo XIX, en plena guerra federal. Muestra su respeto a los pueblos y comunidades indígenas que fueron masacradas, muy especialmente a su medicina tradicional. En este libro también se muestra la alianza entre católicos y judíos. 

Acá algunos fragmentos: 

“Tal vez pueda ayudar al niño. Soy médico.

—No tengo dinero para pagarte.”

“De la facultad de medicina de Harvard salen todos los años médicos que tienen que hacer cola para conseguir un puesto, doctor Cole.”

“Le sorprendió lo paradójico de su situación: había huido de Escocia por haber luchado contra las fuerzas que creaban barrios bajos como éste, y ahora, en un país nuevo, se lo restregaban por las narices.”

“la fiebre puerperal era causada por médicos, enfermeras, comadronas y personal del hospital que, después de tocar a una paciente contagiosa, examinaban a mujeres no contaminadas y las condenaban a morir a causa de la fiebre.”

“tuvo la certeza de que el lienzo más extraordinario nunca podría ser tan precioso como una sola vida humana. En ese momento sintió la llamada de la medicina.”

“Cuando leía las noticias de ámbito nacional para aprender cosas sobre Estados Unidos, se daba cuenta de que se trataba de un país codicioso, que no dejaba escapar la posibilidad de aumentar el territorio.”

“pero las condiciones de pobreza se combinaban para convertir el distrito en un sitio en el que era fácil enfermar y morir.”

“Rob había estado buscando durante toda su vida la libertad espiritual que veía en los sauk”

“Cuerno Corto fue el primer sauk que ella había conocido que murió bebiendo el veneno que los blancos llamaban whisky de Ohio, y que el Pueblo llamaba agua de pimienta. Los”

“Ahora, a medida que se acercaba a la vejez, Halcón Negro veía cómo el whisky se vendía desde su propia casa. Peor aún, era testigo de la corrupción que el alcohol había originado en su tribu”

“Nosotros nunca vendimos nuestro país. Nunca recibimos ninguna renta vitalicia de nuestro Padre norteamericano. Conservaremos nuestra población.”

“Las primeras palabras inglesas que aprendieron fueron “por favor” y “gracias”. Durante las comidas, todos los alimentos y bebidas eran denominados una vez, en inglés. A partir de entonces, las que no los pedían en inglés pasaban hambre".

“El Profeta le explicó que no debía dirigir ninguna ceremonia ni tratar enfermedades ni heridas antes de asistir al sudadero para purificarse después del flujo mensual.”

“El Profeta le dijo a Mujer Oso que jamás en su vida debía aceptar como verdadera la palabra de un blanco.”

“Puedes aprender algo de mi medicina. Y tú puedes enseñarme muchas cosas sobre las plantas y hierbas. Qué curan. Cómo utilizarlas.”

“Añadió que lo que debían hacer era aprender a vivir en el mundo tal como era”

“Con inicial o sin ella, sabía que cuando él no los oía, algunos de sus pacientes le llamaban Injun Cole y otros le llamaban "ese jodido matasanos amante de los sauk". Pero comprensivos o fanáticos, todos lo consideraban un buen médico. Cuando lo llamaban, él aceptaba ir a visitarlos, lo apreciaran o no.”

“Tal vez los hospitales de las grandes ciudades puedan perder el tiempo en ese tipo de cosas. Pero un puñado de médicos de Boston no va a decirnos”

“Tal vez los hospitales de las grandes ciudades puedan perder el tiempo en ese tipo de cosas. Pero un puñado de médicos de Boston no va a decirnos cómo debemos practicar la medicina en el Oeste.”

“Los indios conocían secretos para roturar las planicies y darles la vuelta para dejar al descubierto su sangre y su carne, la tierra negra.
Mientras trabajaban pedían perdón a la tierra por cortarla, y entonaban canciones para imprecar a los espíritus que correspondía”

“Odian a los irlandeses, a los chinos, a los italianos y a Dios sabe quién más por haber llegado demasiado tarde a Norteamérica. Odian a los franceses y también a los mormones por una cuestión de principios.”

“Le están agradecidos por haber atendido al muchacho —le explicó Alden—. La señora Bidamon es la viuda de Joseph Smith, el profeta de los santos del último día, el hombre que fundó la religión. El chico es hijo de él y también se llama Joseph Smith. Ellos creen que el chico también es profeta.”

“El doctor Barr siempre se mostraba a la defensiva por no llevar un registro, consciente de que el doctor Cole practicaba un tipo de medicina más científica-”

“Ninguno de los que están en el poder se han mostrado dispuestos a hacer nada por una indía muerta.”

“Ese es el problema, Jay; hay demasiadas Biblias y cada una pretende tener la clave.”

“Para Rob J. la revelación era la ciencia, una fe menos cómoda y que proporcionaba menos alivio. La verdad era su deidad, la prueba su estado de gracia, la duda su liturgia. Poseía tantos misterios como otras religiones, y estaba lleno de caminos sombríos que conducían a profundos peligros, a precipicios espantosos y a los abismos más hondos”

“Llegó el café, negro y caliente. A él le pareció fuerte y con sabor a viejo, como la religión.”

“La Madre Iglesia es una vasta organización. Tiene sus formas de conseguir información. Nosotros ponemos la otra mejilla, pero sería una tontería no averiguar de qué lado vendrá el próximo golpe.”

“En Estados Unidos había una buena Constitución, y Rob J. la había leído atentamente. Proclamaba la libertad, pero Rob tenía que reconocer que sólo se aplicaba a personas cuya piel iba del rosado al tostado. Las personas de piel más oscura bien podían llevar pieles o plumas.”

“William Fergusson, mi mentor, solía decir que el espíritu deja el cuerpo como una casa que ha sido vaciada, y por eso debemos tratar el cuerpo con cuidado y dignidad, por respeto al hombre que vivía en él”

“Lincoln alza su voz contra la esclavitud pero acepta -de hecho, busca- el apoyo de los Ignorantes".

“la esclavitud no es la verdadera causa del problema existente entre las regiones. La causa es la economía. El Sur vende su algodón y su azúcar a Inglaterra”

“Nicholas Holden, héroe de la guerra de los sauk y ardiente partidario de la candidatura del señor Lincoln, había sido nombrado Delegado de Asuntos Indios de Estados Unidos. Se le encomendaba la tarea de completar las negociaciones con las tribus del Oeste y de proporcionarles reservas adecuadas a cambio de un comportamiento pacífico, y de confiscar las restantes tierras y territorios indios.”

“Nunca subestimes la importancia de tus ingresos -me dijo-. Debes recordar que la persona que se queja amargamente de las ganancias de los médicos, por lo general no es médico.”

“Quería gritarles, encerrar a los generales y a los políticos en una habitación oscura como si fueran niños errantes y estúpidos, co gerlos por el cogote, sacudirlos y preguntarles: ¿Qué os ocurre? ¿Qué os ocurre?”

“Sufría la maldición de la fidelidad.”

“En el suelo, entre la mesa de Rob J. y la del otro cirujano, se alzaba un montón de brazos y piernas. De vez en cuando entraban soldados y se los llevaban.
Cuatro”

“Los protestantes nativos aborrecían y oprimían a católicos e inmigrantes, y los católicos e inmigrantes despreciaban y asesinaban a los negros, como si cada grupo viviera de su odio y necesitara el alimento que proporcionaba el tuétano de alguien más débil.”

“cada soldado del regimiento recibió un poco de whisky para celebrar la festividad. Tal vez eso fue un error porque despertó la sed de los hombres, que querían seguir bebiendo”

“He aprendido en cierto modo a no fijarme en los sanos ni en los muertos y a concentrarme en los heridos, a salir a buscar estúpidos y malditos jóvenes que las más de las veces caen por los disparos de otros estúpidos y malditos jóvenes…”

“cuando necesitaba ayuda o palabras tranquilizadoras de un médico mayor, todo el personal lo apoyaba y se ponía a su disposición. Aquí estaba solo y no tenía idea de lo que encontraría al día siguiente. Esa era la esencia de la práctica de la medicina, y a él le apasionaba".

“Aunque era un médico sensible, descubrió que cuidar a los seres queridos no era lo mismo que cuidar a otros pacientes. Existía una urgencia especial con respecto a la responsabilidad y la preocupación cotidianas.”

“Cuando papá estudiaba medicina, tenía un profesor que decía que el espíritu abandona el cuerpo del mismo modo que alguien abandona la casa donde ha vivido. Papá decía que debemos tratar el cuerpo con gran dignidad, por respeto a la persona que solía vivir en esa casa.”

“Se dio cuenta de que la lección decía que la ciencia puede ayudar a la medicina hasta ese punto. Luego recibe una tremenda ayuda si existe una fe o una creencia en alguna otra cosa. Era una ventaja que el hechicero tenía sobre el médico, porque Sonámbulo era sacerdote y al mismo tiempo médico.”

Exposición fotográfica y literaria "Neruda en París"

Hoy fui a la Alianza Francesa en Maracaibo a acompañar a mi hija a la apertura de la exposición "Neruda en París". Una muestra fotográfica de varios momentos de este insigne escritor chileno cuando fue embajador en apatía, Nobel de literatura. La charla comenzó con palabras de la directora, luego del director de la escuela de Letras, Carlos Pérez, con los estudiantes de la carrera, quienes leyeron diferentes poemas de el protagonista. Muy emocionante todo. Carlos habló de Neruda como toda una estrella, una celebridad, en su época, cuando no había internet ni redes sus escritos llegaban con mucha intensidad. 

Los invito a ver la exposición. 

Libro: El Médico por Noah Gordon

He leído hace poco el libro El Médico por Noah Gordon. Es el emprimo de una trilogía donde le sigue Chaman y La Doctora Cole. Este libro habla del primero de la larga familia de médicos que empiezan en la antigua Inglaterra, que, siendo cristiano, debe hacerse pasar por judío para poder aprender medicina del mismo Avicena, el príncipe de los príncipes en este arte. El libro es hermosamente bueno y arte muy buenas perlas, como éstas:

“los condenados médicos, seres infatuados y que atienden a la gente bien nacida por afán de lucro.”

“Resulta más difícil mantener asida la vida y aun más difícil aferrarse a la salud. Esas son las tareas a que debemos dirigir nuestras mentes.”

“Es curioso, pero un hombre abierto apesta mucho más que cualquier animal abierto —comentó Barber.”

“Sostener un alma humana en la palma de tu mano, como si fuera un guijarro. ¡Sentir que a alguien se le escapa la vida pero que con tus actos puedes devolvérsela! Ni siquiera un rey tiene tanto poder.”

“¿Qué significará un trabajo más arduo que no tienes la seguridad de que te va a proporcionar riqueza?”

“Me digo a mi mismo que algunos pacientes podrían salvarse si yo supiera más.

"Y aunque estudiaras medicina durante más de una vida, acudiría la gente cuyas enfermedades son misterios, porque la angustia que mencionas es parte integrante de la profesión de curar, y hay que aprender a vivir con ella”

 “A su manera, el estudio de la medicina era algo que amar, a falta de una familia”

“Un hueso roto, una herida abierta, un doliente al que sé cómo tratar para que se ponga bien. Lo que aborrezco son los misterios. Las enfermedades sobre las que no sé nada, o de las que sé menos que quienes las padecen”

“En realidad no sé nada, pero soy el único al que pueden acudir los pacientes.”

“La mayoría de los boticarios de la ciudad son unos cabrones corruptos, capaces de vender un frasco de orines y jurar que es agua de rosas.”

“Siempre debemos recordar este detalle acerca de los enfermos que están a nuestro cuidado. Acuden a nosotros pero no se convierten en nosotros, y con mucha frecuencia no comen lo que nosotros comemos. Los leones no paladean el heno cuando visitan al ganado.”

“A lo largo de los años he hablado con otros médicos que comparten esta intuición, y somos una hermandad más numerosa de lo que tú imaginas. Pero nunca conocí a alguien en quien el don fuese tan potente como en ti. Es una responsabilidad, y para estar a su altura deberás convertirte en un excelente médico.”

“La ciencia y la medicina se ocupan del cuerpo, mientras la filosofía trata de la mente y del alma, tan necesarias para un médico como la comida y el aire”

“Pero no debes temer que el aprendizaje se convierta en una parte de ti mismo, de modo que te resulte tan natural como respirar. Tienes que expandir tu mente lo suficiente como para que asimile todo cuanto podemos transmitirte.”

“Si lo deseas, debes castigarte a ti mismo en beneficio del aprendizaje, buscar las ventajas que reporta alcanzar el nivel de los otros aprendices y sobrepasarlos. Tienes que estudiar con el fervor de los bendecidos o de los condenados.”

“el pulso ha demostrado ser “el mensajero que nunca miente”

“A medida que transcurrían las estaciones, un solo detalle permaneció constante: el sentido complementario, la sensibilidad de sanador, nunca le abandonó. Tanto si cabalgaba en solitario en medio de la noche para acercarse al lecho de un enfermo, como si por la mañana entraba deprisa en el atestado dispensario, siempre sentía el dolor del prójimo. Sin detenerse ante nada para combatirlo, nunca dejó de sentir”

Rooteando el Galaxy Ace

Por consejo de mi sobrino me puse a jurungar un poco en esto del rootear un android y, verdaderamente, no es tan complicado. Es mucho más fácil que hacer el jailbreak al iPhone. Veamos qué podremos hacer ahora. Por lo menos liberé espacio.

Mis reflexiones del congreso de medicina interna

Luego de esos 4 días entre conferencia y conferencia, a veces era difícil elegir cuál sería provechosa y cuál no, podemos reflexionar lo siguiente: 

El papel del internista en la cadena de atención al paciente es importante cuando lo fragmentan: si lo ve la atención primaria y luego las especialidades, es el internista quien debe integrar cada una de las conclusiones y decisiones de cada uno para evitar la polifarmacia, los efectos adversos y los estudios innecesarios. Por ello su rol es cada vez más importante y decisivo. 

Los esfuerzos en la prevención de las enfermedades cardiometabólicas, la diabetes, la obesidad, el síndrome metabólico, la hipertensión, son todavía muy escasos. Por esta razón se plantean más agresivos, desde comenzar medicación y hasta la cirugía bariátrica, dada la pandemia que tenemos y que se acrecenta cada vez más. A veces vemos en la consulta pacientes obesos con signos de hiperinsulinismo, con cifras tensionales en el límite, que, luego se pierden de la consulta (cuando uno ha insistido en la modificación de el estilo de vida) y retornan con mayor peso y cifras altas de glicemia. 

Necesariamente buenos cambiar las estrategias de información al paciente para que llegue el mensaje. Que les cree mayor impacto en las mentes y que sepan que cada vez hay más diabéticos, más hipertensos y, por tanto, más complicaciones: tenemos más pacientes amputados, más lisiados por enfermedad cerebrovascular, más dializándose, más ciegos. 

Debemos echar mano de las herramientas tecnológicas para el control: correo, internet, mensajes de texto, aplicaciones, llamadas, etc. 

La primera parada que debemos hacer es con los jóvenes, más sedentarios, más sumergidos en la mala alimentación y en la mala nutrición, con nuestros hijos. Cultivar hábitos saludables e insistir con el ejercicio como herramienta terapéutica. Es gratis y tiene mayor impacto que las estrategias enumeradas en el congreso. 

Congreso de Medicina Interna día 4

Había tenido bastante retraso luego del retorno de Caracas, pero, algunos puntos relevantes del congreso son: 

La vacuna para el VPH. Sólo 3 cositas: no se debe administrar en conjunto con otras vacunas, no se recomienda para la embarazada y... Debería ser cubierta por los seguros. Ya sabemos cuál es el costo beneficio de esta vacuna.

Estrategias terapéuticas útiles para el control metabólico de los pacientes diabéticos. Después de hablar del estudio Carmela y la estratificación de riesgos, vemos que la diabetes esta ligada al factor socio-cultural del individuo. Mientras más bajo es el nivel educativo y el nivel socioeconómico es mayor el riesgo. Por el se hace tan difícil abordar a estos pacientes que, cuando nos llegan, ya tiene varias complicaciones crónicas encima: retinopatía en 16-20%, nefropatía en un 12 a 23% y neuropatía en un 25-49%. Por eso se fijan las metas con la hemoglobina glicosilada: 7 (algunos 6,5) para el paciente de reciente diagnóstico y 8 para el diabético crónico. El control de la tensión arterial es de vital importancia ya que reduce las complicaciones de orden cerebrovascular. La pisón sistólica es de mayor impacto. Las metas de los lípidos son LDL menor a 100 y, si es diabético, menor a 70. 

Examen anual no dirigido al cáncer. Vemos que algunos exámenes tradicionales realizados en las evaluaciones o tutoriales realizados a los pacientes tienen impacto y otros no. La tendencia es que los pacientes no acuden anualmente y, cuando lo hacen, no atienden las recomendaciones dadas por el médico. Es necesario cambiar las estrategias, ir a los pacientes y orientarlo al cuidado basado en la práctica. Hay que utilizar las visitas por otras causas para insistir en los cuidados. También hay que utilizar la herramientas de la tecnología: internet, correo,llamadas, etc. 

Papel del internista en el postoperatorio de la cirugía bariátrica. La indicación de la cirugía es el IMC. S una cirugía segura ya que tiene menos del 10% de mortalidad. Es efectiva para bajar de peso y es reproducible a todos los centros. El criterio de éxito es cuando se observa una pérdida de peso del 65%. Las grande complicaciones de esta cirugía son: fuga de la anastomosis, sangrado y obstrucción. La fuga de anastomosis es de difícil diagnóstico, una imagen no contraste negativa no la excluye y tiene una mortalidad del 40%. El sangrado de la anastomosis también es de difícil por la dificultad de ha endoscopia en el postoperatorio. La mayor causa es por Lucas marginales que se ven en un 40% y el manejo se hace con IBP. El tromboembolismo y la trombosis venosa profunda es la causa médica más frecuente y es de riesgo la propia obesidad (mientras mayor es más riesgo), la apnea del sueño, el éstasis venoso y el tabaquismo. Otras: rabomiólisis, cálculos biliares y deficiencias nutricionales. 

Manifestaciones siquiátricas en las enfermedad orgánicas. Cuando un paciente tiene manifestaciones de este tipo se debe buscar una causa orgánica. Sospecharlas cuando hay suspicacia, aislamiento, cambios de personalidad, somatizaciones. Buscar en la clínica y hacer los test que sean necesarios. Por lo general ceden al tratar la causa de base, pero deben ser atendidas como deben.