jueves, 23 de mayo de 2013

Congreso de Medicina Interna 3 día

Entre las más relevantes de hoy son:

Síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, diabetes e hipertensión. Se habla de que las combinaciones de antihipertensivos logran hacer llegar a las metas en menos tiempo que los tratamiento con monoterapia. Los pacientes con síndrome metabólico se debe ser enérgico (a veces hasta agresivo) con el enfoque: cambios en el estilo de vida y hasta el uso de metformina. Los Inhibidores de la DPP4 con la metformina ayudan precozmente a alcanzar las metas en pacientes diabéticos y disminuyen el efecto de aumento de peso. Tienen menor incidencia de hipoglicemias. Se pueden usar en ERC a dosis bajas. Reduce los triglicéridos y tiene poca interacción medicamentosa. Observar y estar pendientes: linfocitos, piel y hepática. 
Ticagrelor en síndrome coronario agudo. Diferencias con clopidogrel: efecto antiplaquetario reversible, inicio de efecto más rápido, vida media más corta, menos reestenosis del stent, igual efecto de sangrado. Efectos adversos importantes: disnea no relacionada a IC, desaparece sola, y aumento de la creatinina importante. 
Simposio cirugía y diabetes. La cirugía bariátrica debe considerarse parte del arsenal terapéutico en la diabetes. La indicación clara es IMC mayor de 40. Si tiene entre 35-40 si tiene diabetes de difícil control u otra comorbilidades importantes. Con menos de 35 se ha tenido experiencias y se ha conseguido metas de conteo, metabólico mejor y más rápido y se ha documentado casos de remisión. S la dientes estámás  evolucionada se alcanzan peores resultados. En ests casos se ha conseguido reversión de la albuminuria en el transcurso de 2 años, de retinopatía en el transcurso de 1 año y reversión de la neuropatía. 
Nódulo tiroideo. Las 3 herramientas que tenemos: laboratorio (hormonas, anticuerpos antiperoxidasa), ecografia tiroidea (con medición del flujo vascular) y la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Recomiendan tener citotecnólogo in situ que determine calidad de la muestra. Se punciona nódulo mayor o igual a 1 cm, guiado por ecografia. Resultados: negativo (para malignidad), positivo, sospechoso o inadecuado (éste último repetir la toma). Resultado positivo es para cirugía. Sospechosos: evaluar equipo y decidir por consenso.
Lista de chequeo. Una herramienta para prevenir los errores médicos en las cirugías. Debería ser de obligatoria rutina. Es hace antes de la cirugía, antes de la incisión y antes de la salida de pabellón. Se insiste en el llenado adecuado, detallado y exhaustivo de la historia clínica, así como en la identificación de las muestras tomadas en la cirugía. 
Enlace recomendado: 
Implicaciones médico-legales de la práctica médica. Aparte de la Ley del ejercicio de la medicina y el código de deontología médica, debe ser de obligatoria lectura los códigos penales acerca de la responsabilidad médica y las sanciones. La historia clínica es el instrumento legal más valioso.  Se debe insistir en detalles en: informes médicos, resultados de laboratorio, biopsias e interconsultas. Se debe insistir en la implementación de la historia electrónica por múltiples ventajas: no se puede falsificar, no se puede desaparecer, no se puede forjar o modificar. Las demandas más frecuentes son: situaciones relacionadas a cirugías estéticas, atención inadecuada en emergencias quirúrgicas y manejo inadecuado en cirugía compleja. ¿Cómo se evitan? Mejorar el profesionalismo médico, profundizar la comunicación interpersonal en el medio de salud, con los pacientes y los familiares, insistir en la lista de chequeo quirúrgico y el consentimiento informado previo a cada procedimiento. Consejos finales: escribir en la historia e insistir en la comunicación (con el personal de la institución y con los avientes y sus familiares). 

Congreso de medicina interna día 2

En esta oportunidad vamos a escoger las presentaciones más relevantes: 

Medicina del desastre. La evaluación en el sitio del desastre comprende: respiración, pulso y estado mental. Sirve para calificar al paciente en rojo (inmediato grave), amarillo (retardado), verde (lesionados caminantes) y negro (muertos). Se recomienda usar cintas y no tarjetas para identificarlos. Sepáralos en el área. En el hospital se recomienda: diferir cirugías programadas, egresar cuidados intermedios, suministros necesarios: sillas de ruedas, camillas y tablas, lo que más se usa: analgésicos y sangre, los primeros especialistas requeridos son los intensivistas, luego los anestesiólogos, después los cirujanos. Si el médico no esta debidamente entrenado puede estorbar. 
Neurooftalmología para el internista. La regla exacta de Rucker: Ptosis palpebral, exotropia y dilatación pupilar y fija: aneurisma de la comunicante posterior con la carótida interna. Existen las parálisis isquémicas microvasculares (40%), la diferencia está en que respetan la pupila. Estas son debida a isquemia o infarto. 
Telemedicina como estrategia de prevención en diabetes. Aparte de las múltiples herramientas de las que se vale la telemedicina, se habló de la experiencia en el control, monitoreo y asesoramiento de la glicemia en pacientes diabéticos, mediante llamadas vía celular. Trabajo hecho por el Instituto Zuliano de Diabetes. 
Infección urinaria recurrente. Hay 3 tipos de pacientes: mujer joven sana (causa: actividad sexual, uso de espermicidas): no estudiar, manejo con antibióticos; mujer postmenopáusica sana (causa: prolapso, cistocele, estado no secretor): antibióticos, estrógenos vaginales; paciente anciana o institucional (causa: incontinencia, sondaje vesical, alteraciones del estado cognitiva): antibióticos, retirar sondaje. Esta es la más frecuente. Profilaxis: sigue siendo nitrofurantoina. 
Vacunación en adultos. Para prevención propia y a vulnerables: ancianos, embarazadas. Se vacuna por edad y grupos de riesgo. Se habla de evidencia de inmunidad para sarampión y rubéola, no basta referir que se padeció: colocar. Debe quedar registro (cartón de vacunas). Oportunidades para vacunar: cuando la parturienta egresa. Consideraciones: neumococo: obligatoria mayores de 65 años, colocar la 13-valente primero, confiere mejor inmunidad, luego de 8 semanas la 23-valente. HIV: más de 200 CD4: todas las vacunas, menos de 200 CD4 no colocar triple viral ni varicela. 

martes, 21 de mayo de 2013

Congreso de Medicina Interna 1 día

Llegamos ayer a Caracas para el XIX Congreso de Medicina Interna de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Las actividades científicas comenzaron a las 8:30 en cuatro salones simultáneamente, para uno escoger la que más le encante. 
Los temas fueron los siguientes con los,puntos más relevantes:
Hipercalcemia. El 90% de las hipercalcemias son debidas a malignidades e hipoparatiroidismo primario. Las malignas se ven en 20-30% de los paciente con cáncer, especialmente en fase terminal. Por ello, es necesario en pacientes con hipercalcemia buscar alguna neoplasia que no ha sido identificada. Hizo mención aparte de el antiguó síndrome de leche-álcali, que se veía mucho con antiácidos y que ahora se ve con los suplementos de calcio. Para el abordaje hay que: retirar el calcio de la alimentación, especialmente parenteral si la hay, descontinuar suplementos de calcio, investigar medicamentos relacionados, corregir hipofosfatemia, correr deshidratación, usar diuréticos de asa (luego de corregir la deshidratación), bifosfonatos endovenosos (tienen comienzo de acción a las 48 horas, los más usados son el pamidronato y el ácido zoledrónico), glucocorticoides en algunos casos, la calcio niña tiene efecto muy cortos puede producir taquifilaxis. Por ultimo, la diálisis. 
Dolor torácico no coronario. Es la 2 causa de consulta en la emergencia, con un promedio de 5 millones al año. 85% de ellos no son coronarios. Otras causas cardiovasculares son: pericarditis y aneurisma disecante de aorta. Pulmonares: dolor pleurítico y tromboembolismo pulmonar. Digestivo: esofágico, ulcus gastroduodenal y biliar. Esta también el psicógeno, el neuropático como el herpes zóster y, el más frecuente, el osteomuscular. 
Hipertensión en el anciano. Antes se tomaba en cuenta la presión arterial sistolica PAS como predictor de enfermedad cardiovascular. Actualmente ambas son importantes. El 66% de los ancianos son hipertensos. Dos tercios es sistólica. En los estudios de intervención hay reducción del riesgo de eventos de tipo cerebrovascular 25-47%, cardiovasculares todas las causas 20-40%, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria no es significativa. La PAS y la presión de pulso son buenos predictores. En el manejo se debe hacer esfuerzo en las modificaciones en el estilo de vida y los fármacos, como calcioantagonistas y los diuréticos. 
Fragilidad y caídas en el adulto mayor. Se evaluaron causas intrínsecas y extrínsecas. Las segundas tienen que ver con el ambiente en el que se desenvuelve el anciano. Al evaluar una caída hay que hacer examen exhaustivo haciendo énfasis en los órganos sensoriales, alteraciones de la marcha, hipotensión postural, dependencia funcional, sarcopenia, fatiga, condiciones de la vivienda. En el síndrome postcaída la vida del paciente cambia y comienza a presentar temor. Un refrán: "la vejez comienza con la primera caída y la muerte con la segunda".
Desorden en el sueño en el adulto mayor. Se hace énfasis en la higiene del sueño y el provecho que ofrecen las terapias cognitivas. Los ancianos no tienen un ciclo de sueño similar al adulto, tienen un patrón diferente. Entre los trastornos el más frecuente es el insomnio y la apnea del sueño. 
Continuum cardiometabólico y tono adrenérgico. Todas las condiciones que aumentan el tono adrenérgico desencadenan una serie de eventos cardiometabólicos que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La diabetes, la dislipidemia, la obesidad central y el síndrome metabólico aumentan el tono adrenérgico. ¿Qué hacer? De notificar estos factores y modularlos. 
¿Frecuencia cardíaca o presión arterial, cuál es el mejor predictor? Ambas. Drogas para manejarlas: betabloqueantes, cardioselectivos, liposolubilidad a tener en cuenta. El beneficio en disminución de riesgo cerebrovascular es importante. El punto de inflexión es 60-69 LPM tiene efecto protector, especialmente en diabéticos.
Actitud ante el paciente con riesgo de desarrollar diabetes. Una de mis favoritas. La prevalencia de diabetes en Venezuela es del 9,2% muy por encima de lo esperado. Hay que identificar las caus y los factores de riesgo e intervenir inmediatamente. Se utiliza el score finlandés FINDRISC y se hizo una versión adaptada para Maracaibo. Predice el riesgo para 10 años de desarrollar diabetes. Los estudios de intervención con fármacos la metformina es la droga de elección ya que interviene en la insulinorresistencia, disminución de la grasa visceral y tiene efectos vasculares protectores. La estrategia recomendada es la actitud en pasos: buscar factores de riesgo, evaluarlos e intervenir. 
Insulinización. En el esquema de tratamiento se hala de los agentes orales como primera instancia, metformina es la elegida. Luego las combinaciones. Posteriormente, al iniciar la insulinización, se comienza con las de acción prolongada: NPH, glargina y la insulina detemir. Los agentes orales no se omiten, se dejan para manejar las glicemias postprandiales. Se inicia con dosis basal, 10 unidades de cualquiera. Luego se titula según la meta propuesta, en ayunas y postprandial. Cada 3 días se aumenta 3 unidades. Luego se utilizan los esquemas plus y bolus secuencial. Se omite uno de los agentes orales. Se agrega una dosis de insulina rápida en una de las comidas más importantes. Están ofreciendo buena evidencia las los análogos ultrarrápidos.
Hipotiroidismo subclínico. Tema controversial ante un paciente con TSH y hormonas tiroides normales. Se hala de tratarla en casos de pacientes con síntomas, infertilidad, embarazo. Algunos hablan de el riesgo de desarrollar hipotiroidismo franco y otros que su manejo sólo beneficia el 25%. Tratar en embarazo, infertilidad, depresión refractaria, bocio y dislipidemia refractaria. Utilizar levotiroxina. 
Diagnóstico de enfermedad tiroides por ultrasonido. Utilizando este método con evaluación del flujo vascular y la velocidad se mejora la sensibilizadad y especificidad mayor a la gammagrafía tiroidea. Se evalúa nódulos, características de malignidad según score TIRADS. También se utiliza en fase previa a la cirugía de tiroides y evaluar ganglios linfáticos, así olmo seguimiento de tejido remanente. Se menciona la elastografía. 
Manejo del cáncer de tiroides. Situación para ser manejada por endocrinología. Cirugía interviene para la cirugía ablativa. Luego de la detección, imágenes, hormonales, se procede a la cirugía tiroidectomía versus lobectomía y vaciamiento ganglionar. El tejido remanente se maneja con I131 con una dosis variable. Luego se comienza terapia de sustitución con tiroxina. Seguimiento con ecografia y gammagrafía. Si hay recaída se planta nueva cirugía. Los casos refractarios son los que no responden a I131 y se plantea quimioterapia y radioterapia externa. Los controles debe hacerlos endocrinología. 

Esperemos que mañana sean iguales de suculentas. 


jueves, 16 de mayo de 2013

Help! En Bluray: Lo quiero!

Ver Help! Is On The Way On Blu-ray en YouTube

Este sería un buen regalo a un beatlemaníaco como yo. Vamos a ver si llega a Sun Records, a Recordland... O a Las Playitas.

El Samsung Galaxy Ace es un foul

El rumor de que el S4 le da un knockout al espacio que ofrece: la mitad de los 16G! debe ser cierto. Este Ace que tengo no tiene nada de memoria. Es muy básico. Y con la última actualización se quedó aún más sin espacio. Y sin instalarle nada. Sólo Whatsapp y Blogger. Así que para usuarios duros como yo (llanto incluído) no sirve. Es una lástima que Samsung haga teléfonos así.

Casita de adorno

Esta casita porta-lápices tiene tantos años conmigo. Me acompaña a cada consultorio, a cada oficina a la que voy. Es de origen andino y es hecha de gres.

Tocando guitarra

Escultura en metal. Objeto decorativo. Un regalo.

La tienda cambia: Play Store de Google

Así se ve la tienda de aplicaciones de Google luego de una remozada ayer. Creo que está más ligera.