viernes, 23 de junio de 2017

Algunas cuestiones sobre la difteria

Como escribí en el post anterior, hay nuevamente difteria en el país. Una enfermad que no veíamos desde hace muchos años, algo así como 25 años. Habíamos perdido práctica en ella, por lo que hay que preguntar a los que tienen más experiencia, como los profesores pediatras, los más viejos que hayan visto casos. También vamos a ir aprendiendo sobre ella por variables que antes no teníamos, nuevos antibióticos, factores ambientales, estado nutricional, factor inmunológico, entre otras. 
Pero hay que tener claro algunas cosas.
La difteria la produce una bacteria que produce una toxina. Su patogenicidad está dada por esa toxina que es la que induce la inmunidad. Los casos que estamos viendo están en una franja de edad que puede coincidir con un vacío de vacunación, bien sea por omisión o por una mala cadena de frío. Pero, definitivamente, falló la inmunización. 
Por ser bacteria de tipo respiratoria se transmite fácilmente , pero no tanto como los virus. Claro, depende de muchos factores, pero no para ocasionar una histeria colectiva. Los casos que se detecten hay que actuar epidemiológicamente: reportarlos, tomar las muestras, tratarlos, hacer aislamiento, tratamiento de contactos y hacer los bloqueos. Hay que cortar la cadena de transmisión. 
Hay que actuar con serenidad. Comunicar al paciente, a la familia. Hay que guardar el debido reposo para que las defensas actúen y el debido aislamiento. Hay un deber como médico, pero también como paciente. 
Los casos reportados muchos son no verificados, hace falta hace la prueba de reacción de cadena de polimerasa (PCR) para que sean positivos. Los cultivos pueden salir negativos. Es importante tomar las muestras de los casos para este fin. 
El tratamiento se está realizando con penicilina, en sus tres formas: cristalina, procaínica y benzatínica. Para los casos de alergia se usa eritromicina, claritromicina o azitromicina (macrólidos). Hay que colocar la antitoxina diftérica y culminar el esquema. 
Podemos decir que los adultos que fuimos vacunados, los esquemas de triple bacteriana, tenme cierto grado de inmunidad. Al igual que los niños pequeños que han cumplido sus vacunas. 
Si hay dudas hay que ir al médico. No preguntarle al de la farmacia ni a la vecina ni al amigo. 

martes, 13 de junio de 2017

Difteria, en el aire y en las revisiones

Difteria, enfermedad bacteriana producida por un coco grampositivo, Corynebacterium diphteriae. Difteria significa "cuero"mpor las membranas gruesas que se forman y que son tan características en la garganta. Es una de las enfermedades que previne la vacuna triple bacteriana (tos ferina, Datica, tétanos) y que ahora se trata como pentavalente (tos ferina, difteria, tétanos, hepatitis A e influenza B). A pesar de que, por efecto de la vacuna, tiene una prevalecía muy baja, sigue circulando. Periódicamente hay brotes en algunos países, especialmente de climas templados. En Venezuela ha resurgido con un foco importante que hay en el estado Bolívar. Pero ya en el estado Zulia se detectaron unos casos en Casigua. Uno de ellos llegó al Universitario y por eso que es importante repasarla ya que es de alta contagiosidad y virulencia, con una mortalidad importante.  
Tiene una forma respiratoria y una forma cutánea. Los otros dicen que la forma respiratoria es predominante en camas templados y la cutánea en climas tropicales. Así que podremos ver estas formas más adelante. La patogenicidad de la bacteria está dada por la toxina diftérica. Ataca la garganta y la toxina se encarga de hacer su trabajo produciendo las membranas y los efectos locales. La toxina también puede viajar por la sangre y tener efectos remotos, por ejemplo corazón, produciendo micarditis. Tiene un periodo de incubación de 7 días. Existe la figura del portador sano, lo que implica tratar todos los contactos. El diagnóstico se hace por clínica, observando las famosas membranas que no son las placas de una amigdalitis pultácea, son muy diferentes. Estas membranas pueden obstruir la vía aérea de manera rápida sino se trata inmediatamente los casos. 
El tratamiento consta de: tratar la toxina con la antitoxina, atacar la bacteria con el antibiótico, en este caso penicilina o eritromicina, y reforzar el sistema inmunitario con el toxoide diftėrico. 
En la práctica, a pesar que existe una aguda crisis de medicamentos, el estado, con el apoyo de la OPS maneja dosis de antitoxina y toxoides, para manejar los casos y, progresivamente, con los barridos epidemiológicos. Las dosis de penicilina y eritromicina, en este caso claritromicina como macrólido sustituto, van llegando progresivamente para el manejo de los casos y los contactos. Igualmente se hacen las vacunaciones en los sectores donde hay los casos: toxoide DT (difteria, tétanos) para adultos y pentavalente para niños. 
Esa amigdalitis rara que usted observe en la comunidad o en la consulta, tan frecuentes, hay que sospecharla. Si viene de área con casos hay que sospecharla. 

jueves, 8 de junio de 2017

Retomar y otras letanías

Verdaderamente, mantener la escritura de una bitácora como esta es difícil con las diferentes cosas don que nos arropa la vida diaria. El trabajo, los hijos, las rutinas de la casa. Seguiré haciendo el mejor esfuerzo. Después de la partida de la abuela, la matrona de la familia de mi esposa, que se convirtió en mi abuela también, con el mismo amor y el mismo apego, todas las batallas diarias que hay que dar con las protestas que vive mi amado país, la reunión de trabajo en Caracas y haber visto esas protestas, cierre de calle y actitudes, quisiera retomar otra vez el blog. 
Hoy conversaba con un amigo que venció un cáncer, un beatlemaníaco como yo, sobre lo vitalizante que es aprender a hacer algo nuevo, una tarea, una actividad, para darle sentido a la vida. Pero él tiene más que enseñarme. No sólo venció un cáncer, en esta dura situación de país, sino que, al mismo tiempo perdió a su esposa. Dos duros golpes. Cualquiera se hubiese dejado vencer. Sus razones para echar adelante fueron sus hijos, la música y el amor a la vida. 
Realmente pasó los días haciendo múltiples cosas, leer mucho, cocinar, tocar la guitarra, cantar, escuchar música, ver TV en familia, disfrutar un café. La vida es corta. No hay que procurarse: hay que ocuparse. Sencillamente. 
En estos días leí un refrán que decía que el hijo con el un más discutes, es el que más se parece a ti. Hoy ratifiqué eso. Todavía sigo aprendiendo a ser papá. No es fácil, pero es grande. 
Para terminar el día culminé el libro tantas veces pospuesto de Los Viajes de Gulliver, de Jonathan Swift. Toda una sátira de la Europa del siglo XVIII haciendo parodias de los diferentes vicios de la especie humana en personajes ficticios. Liliput viene siendo algo así como ese pueblo de gente con mente pequeña, de raciocinio corto. Tantas interpretaciones que, filosóficamente, pudiéramos darle. Y Liliput fue sólo una de tantas aventuras. Hay que leerlo y disfrutarlo. 

viernes, 12 de mayo de 2017

La industria farmacéutica, una industria terrorífica

Hace poco estuve leyendo los comentarios de un conocido que fue visitador médico de una famoso laboratorio y que había perdido su trabajo cuando éste decidió irse del país y él le echa la culpa al gobierno. Él le dedicó años importantes de su vida y la empresa lo desechó. Así son las empresa as capitalistas que, cuando se ve "amenazada" su estabilidad de ganancia y su libertad de mercado, liquidan a su personal y se van. Es una historia muy repetida. 
La industria farmacéutica es una de las más competitivas y lucrativas del planeta, junto con la energética o la industria de la guerra. Desplazó a las antiguas farmacias y boticas con sus fórmulas magistrales y la tecnificó para masificarla. Las farmacias tradicionales simplemente se transformaron en ventas de medicinas y ya no preparan, con algunas excepciones. La doctora Marcia Angell, exeditora del NEJM la desenmascaró en su libro La verdad acerca de la industria farmacéutica, todas las artimañas que usa para posicionar un fármaco, desde cambiar la molécula (los "me-too") y extender la patente, el gasto en publicidad (donde entran los visitadores, los congresos médicos), el financiamiento de estudios sesgados, incluso con apoyo de expertos en medicina basa en evidencia o aplicando sus métodos, la fusión con otras compañías competidoras, la compra de fabricantes menores, la inversión en enfermedades lucrativas, la modificación de criterios y rangos de inclusión de enfermedades para incluir nuevos potenciales consumidores de fármacos, la creación de nuevas enfermedades y de medicalizar aspectos de la vida como el embarazo, la menopausia, la infancia o la adolescencia. Les crean también propiedades milagrosas (pleiotrópicas) y así una medicina indicada para algo tiene otros usos no autorizados, pero empleados. 
Como toda industria capitalista sobrevive y se ancla con los consumidores, ya que crea adeptos a sus fármacos. La evidencia está dada por estudios condicionados y ocultando sus efectos colaterales. Muchos no son superiores al placebo. Podemos ver, por ejemplo (como acabo de ver en la llamada protesta de los abuelos) como han posicionado fármacos inseguros como primeras elecciones para algunas patologías. Pero como el adoctrinamiento es tan elevado, la gente siente que estos cuasi-placebos se conviertan en verdaderas panaceas. 
La industria, en las grandes enfermedades epidémicas, han aportado muy poco nuevo desde hace más de 50 años. Todo ha sido modificaciones de moléculas con supuestas mejorías. 
Y como industria capitalista que es tiene mucho poder. Puede cambiar gobiernos, ministros de salud, ya que afecta un tema tan sensible como es la salud. "Sin medicinas me muero". Siempre me acuerdo de un paciente anciano que tuve que me refería, cuando su hija perdió el beneficio de salud de la empresa en la que trabajaba, que ahora sí se iba a morir. Mi sorpresa fue verlo años después y contarme que sólo comenzó a cambiar su estilo de vida, comenzó a alimentarse adecuadamente, a caminar y a ser menos amargado. Y así, pacientes similares desde hace tiempo. 
Los fármacos ya no son para situaciones de salud temporales, ahora son de uso crónico, como una condena a cadena perpetua. Preferimos seguir consumiéndolos a abandonar nuestro malos hábitos. Y muchos colegas, en su momento (y aún) queremos darle una medicina a los pacientes para todo: para el llanto, para las frustraciones, para la tristeza, para cualquier dolor, aunque la causa sea un problema familiar o una somatización. Recetamos sin ponernos a escuchar la verdad verdadera del paciente. 
A veces tenemos que cambiar esa medicina que tan bien le cae al paciente o le mantiene su tensión normal por una nueva droga prometedora, más costosa, pero que es la última maravilla de la industria, olvidándonos de todos los preceptos de la ética. No reconocemos que fuimos condicionados por la industria para recetarlo. El médico que recetara medicinas más caras es el más famoso, el que está más "actualizado". 
Estas situaciones de condicionar la prescripción también han sido muy criticadas a nivel mundial y muchos piden que la industria publique su inversión en "apoyo" a los médicos y ver cómo esta inversión afecta la prescripción. 
Y lo más perverso de todo es que también la industria se ha convertido en arma política. Los grandes laboratorios han negado la venta de sus fármacos a nuestro país en el marco del bloqueo económico que existe actualmente, donde se suman proveedores de insumos médicos como marcapasos (Medtronic), material de Hemodinamia, catéteres, receptáculos de drenajes corporales y una gran cantidad de rubros que deben ser comprados a terceros, con el respectivo encarecimiento del mismo, porque "Para Venezuela nada". Negar esta realidad es estar ciego. 
La OMS, responsable de la salud a nivel mundial y consejero de los países, publica anualmente la llamada Lista de medicamentos esenciales, donde los médicos debemos conocer cuáles son los fármacos con comprobada efectividad, con indicaciones precisas y con mejor relación costo/beneficio. Recomienda la prescripción por principio activo y no por marca. Recomienda también la prescripción razonada según verdadero criterio y no condicionada. Y actualmente los congresos, especialmente de mi rama, medicina interna, dan valor y peso al estilo de vida, la dieta, el ejercicio, como determinantes para adquirir salud. Cosa que hemos olvidado y no le damos importancia. Preferimos prescribir antes que sucumbir a la tentación. 
Esta crisis de medicamentos que estamos viviendo se ha llevado por delante enfermos, pero también nos ha enseñado esa dependencia en la que nos sumergimos. Veo con alegría que muchos pacientes de la tercera edad ahora caminan, ahora se cuidan con la alimentación, ahora consumen menos fármacos, ahora realizan actividades sociales y se deprimen menos, ahora se han vuelto más productivos. Esas cosas no la muestran los medios de comunicación porque no es relevante mediáticamente. 
Lamento mucho que este conocido exvisitador haya perdido su trabajo. Buena parte de la visita médica ha sido sustituida en muchos países por otras herramienta de difusión. Así es la ley del mercado. Hoy servimos, mañana no. Y acá en Venezuela ya no hacen falta porque ya nos hicieron dependiente de las marcas como ellos querían. Por si nos está pegando nada esta crisis. Tenemos que vencerla con medios propios. 
Que quede claro que estoy hablando de las trasnacionales de la industria farmacéutica, no de pequeños laboratorios, muchos de ellos adquiridos por estas empresas. 

sábado, 8 de abril de 2017

La fragmentación del paciente


Tomado del libro "Del Ejercicio Privado De La Medicina" del doctor Gilberto Rodriguez Ochoa.
"Pero el sólo desarrollo sectorial de la ciencia y la tecnología no explican esa "fragmentación" del hombre enfermo. Ello ocurre en buena medida porque el trasfondo es una sociedad fundamentada en la "libre empresa", que permite la proliferación de consultorios especialistas, donde cada quien esta ensimismado en el santuario de su saber parcelario, con un mundo de aparatos complejos y carísimos las más de las veces. 
Así, ese desarrollo "libre-empresarial", parcelado, del conocimiento médico, ha traído como consecuencia que el hombre no es atendido ‎siquiera como individuo, sino que se atiende al "pedazo" que está enfermo. Es decir: el hombre es "despedazado", y lo comprobamos a diario con esas interminables "referencias" dentro de una misma clínica, o de una a otra, mecanismo que gráficamente asemeja al enfermo con una pelota de ping-pong. 
Además de esa "fragmentación" del enfermo, el precio que se debe pagar es alto, porque la adquisición por entes particulares (médicos) de esos aparatos cada vez más sofisticados, forma parte de una especie de espiral social-intelectual dentro del gremio, que mitifica con frecuencia muchas acciones diagnósticas y curativas, y encarece brutalmente la prestación de servicios, hasta tal punto de que, al menos en algunas especialidades (como gastroenterología), el tratarse hasta algún problema común, prácticamente está reservado para los ricos". 
Esto lo hemos conversado con las coordinaciones médicas de los centros. Cuando los tratantes fragmentan los casos hospitalizados, aumentan la estancia y aumentan los costos, porque, lo que se espera de una conjunción de opiniones, se convierte en toda una fiesta de intervenciones muchas de ellas innecesarias.  

Enviado desde mi smartphone BlackBerry 10.

martes, 7 de febrero de 2017

Cómo hacer una historia desde el punto de vista legal

Parte de mi trabajo es leer informes e historias clínicas. Hacer análisis de casos a fin de establecer que ha habido una correcta práctica médica. La medicina está llena de errores y muchos son por omisión, por no escribir.
En esas lecturas de siempre, acá unos apuntes de Auditoría Médica.

Cómo hacer una historia clínica desde el punto de vista legal:
1. Consigne el diagnóstico presuntivo y por los menos dos opciones probables, y fundamente científicamente su presunción.
2. Fundamente el pedido de cada práctica diagnóstica o terapéutica. 
3. Fundamente cada cambio de tratamiento. Si se trata, por ejemplo, del uso empírico de un antibiótico, explique por quedar no se pudo recuperar el germen causal y el por qué de la rotación de antibióticos.
4. Indique si está adoptando las normas de un protocolo o guía de diagnóstico y tratamiento, o las pautas de un consenso (nacional, internacional o multicéntrico).
5. Fundamente el uso de medicamentos de alto costo. Tenga a mano la bibliografía científica adecuada para cuando deba discutir el tema con el médico auditor o el case manager del financiador. 
6. Conozca el costo de las prácticas que solicita y de los medicamentos que indica. 
7. Anote todas las demoras en las conductas imputables al financiador (demora en la provisión de autorizaciones, prótesis, traslados del paciente, etc.). Anote día y hora en que formuló el pedido y a quién, y continúe anotando en la historia las sucesivas respuestas sobre el tema. 
8. Anote claramente las indicaciones médicas, repítalas claramente y no escriba "iguales medicaciones y/o indicaciones". 
9. Justifique la repetición de un estudio diario aunque parezca obvio (por ejemplo, glucemia en un diabetico) .
10. No use corrector blanco. Si ha cometido un error táchelo con una línea fina que permita ver lo que está escrito abajo, consigne fecha y hora de la corrección y firme al lado de la corrección. Luego, escriba y firme a continuación la indicación correcta. 
11. Evite escribir "alta probable", "se espera interconsulta", "sin novedad" ("sin novedad" presupondría dar de alta).
13. Evite abreviaturas y siglas, excepto las de uso muy generalizado. (No use por ejemplo TEP a causa de TV, para expresar tromboembolismo pulmonar a causa de trombosis venosa profunda. 
Manual del Auditor Postutilización. 2010. Allovero, Jorge. P. 101. 





sábado, 4 de febrero de 2017

Cualidades que los pacientes buscan en un médico

* Trato humano 
* Competencia 
* Precisión 
* Honestidad 
* Que se muestre abierto 
* Responsabilidad 
* Que haga participar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones 
* Confiabilidad 
* Tiempo para escuchar 

Tomado de: McLeod, Exploración Clínica, 12 edición, Elsevier 2011 P. 4

Ernesto Fernández, desde Maracaibo.