En esas lecturas de siempre, acá unos apuntes de Auditoría Médica.
Cómo hacer una historia clínica desde el punto de vista legal:
1. Consigne el diagnóstico presuntivo y por los menos dos opciones probables, y fundamente científicamente su presunción.
2. Fundamente el pedido de cada práctica diagnóstica o terapéutica.
3. Fundamente cada cambio de tratamiento. Si se trata, por ejemplo, del uso empírico de un antibiótico, explique por quedar no se pudo recuperar el germen causal y el por qué de la rotación de antibióticos.
4. Indique si está adoptando las normas de un protocolo o guía de diagnóstico y tratamiento, o las pautas de un consenso (nacional, internacional o multicéntrico).
5. Fundamente el uso de medicamentos de alto costo. Tenga a mano la bibliografía científica adecuada para cuando deba discutir el tema con el médico auditor o el case manager del financiador.
6. Conozca el costo de las prácticas que solicita y de los medicamentos que indica.
7. Anote todas las demoras en las conductas imputables al financiador (demora en la provisión de autorizaciones, prótesis, traslados del paciente, etc.). Anote día y hora en que formuló el pedido y a quién, y continúe anotando en la historia las sucesivas respuestas sobre el tema.
8. Anote claramente las indicaciones médicas, repítalas claramente y no escriba "iguales medicaciones y/o indicaciones".
9. Justifique la repetición de un estudio diario aunque parezca obvio (por ejemplo, glucemia en un diabetico) .
10. No use corrector blanco. Si ha cometido un error táchelo con una línea fina que permita ver lo que está escrito abajo, consigne fecha y hora de la corrección y firme al lado de la corrección. Luego, escriba y firme a continuación la indicación correcta.
11. Evite escribir "alta probable", "se espera interconsulta", "sin novedad" ("sin novedad" presupondría dar de alta).
13. Evite abreviaturas y siglas, excepto las de uso muy generalizado. (No use por ejemplo TEP a causa de TV, para expresar tromboembolismo pulmonar a causa de trombosis venosa profunda.
Manual del Auditor Postutilización. 2010. Allovero, Jorge. P. 101.
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