jueves, 3 de noviembre de 2016

Cómo hacer un informe médico

A pesar de que el médico comienza a hacer informes desde que hace la propedéutica, parece los colegas, ya profesionales, se les olvida luego lo que aprendieron. Y eso no solamente involucra a los cirujanos, que son muy prácticos y directos al grano. He visto informes de clínicos que dejan mucho que desear. 
He aquí algunas de mis recomendaciones para que los colegas hagan un buen informe médico. No es una fórmula ni un recordatorio. 
1) Los informes No son constancias, son informes. Se debe "informar". 
2) Debe ser una combinación de narración y descripción. Narra cronológicamente lo ocurrido y describir lo más importante, el dolor, las lesiones. 
3) Parece tonto, pero hay que decir qué lado está afectado. Estoy cansado de leer historias clínicas en que nunca me entero cuál es el pie diabético del paciente, si el derecho o el izquierdo. 
4) Primero se debe mencionar los síntomas, por orden de aparición, y luego los signos. Lo que se consigue en el examen físico. Luego los paraclínicos positivos. 
5) Los medicamentos se deben mencionar Por Nombre Farmacológico o Principio Activo. A menos que tenga algún negocio con el laboratorio, no niegue su amor. Expréselo, pero eso en medicina se llama Conflicto de intereses. Como he dicho otras veces, hay colegas que se les olvida la farmacología. 
6) Decir que la evolución es Satisfactoria es insultar la inteligencia de la gente. Claro, porque lo contrario es que se haya muerto. 
7) Igual si dice que la evolución es Tórpida. Eso significa que el caso va lento, no mejora y no sé porqué. 
8) Los informes no deben ser testamentos ni novelas. Deben ser claros, directos, concisos. Involucrar elementos o hallazgos positivos. 
9) El diagnóstico es importante y el resultado de haber hecho un buen informe. Un buen diagnóstico surge de hacer un buen análisis clínico y, por supuesto, tendrá un buen tratamiento. Siempre he dicho que cuando un tratamiento "no hace efecto" es porque no se hizo un diagnóstico certero o adecuado. 
10) Si el médico tratante le interconsultó a otras especialidades, debe referir para qué los consultó y qué opinaron. Da la impresión de que los colegas acá hacen las interconsultas para fragmentar al paciente y manejar sólo lo que les toca y se olvidan del resto. También da la impresión de que la interconsultantes son dueños del órgano del cuerpo a los que se les solicitó la evaluación. 
Y todo esto no lo digo por la que uno ve en las privadas. La calidad de las historias en los hospitales y en los ambulatorios es igual de deficiente. 
Los médicos, como dije, no debemos ser noveleros, pero tampoco podemos hacerle el daño al arte de la medicina. Si para los cirujanos la cicatriz es su firma, para el clínico lo es su informe, lo que escriba en la historia. 

No hay comentarios: